Form Registrasi Online

Silahkan masukkan data anda pada form di bawah ini. Setelah mengirimkan data via internet, sms ke 081 235 003 004 untuk menyampaikan bahwa Anda telah mendaftar

  Nama *
  Tempat lahir
  Tanggal lahir* format: tg-bl-thn, contoh: 08-12-1985
  Alamat Rumah*
  Kota*
  Propinsi
  No. Telpon/HP
  Email
  Nama orang tua
  Pekerjaan/Jabatan
  Bidang Pekerjaan
  Program Studi yg dipilih
  PESAN TAMBAHAN